清华大学发布专项课题报告：以众惠相互为代表的普惠保险可作为医疗保障有益补充

5月27日，由成都高新区管委会、四川大学华西第二医院、清华大学医院管理研究院主办的“区域儿科医联体—华西妇儿联盟”阶段性成果总结暨清华大学评估课题发布会在成都举行。会上，“区域儿科医联体——华西妇儿联盟”阶段性成果逐一展示，并由清华大学深圳国际研究生院医疗服务治理研究中心主任、清华大学医院管理研究院杨燕绥教授团队发布《华西妇儿联盟家庭医生互助计划运行绩效评估报告》，进一步推动以众惠财产相互保险社（简称“众惠相互”）为代表的普惠公益保险，服务医疗保障制度深化改革，服务基层医改，促进多层次医疗保障体系发展。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”2020年2月，印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对新时代医疗保障制度进行了顶层设计，要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，促进多层次医疗保障体系发展。意见中提出“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。

自2018年9月以来，在“健康中国”战略指引下，成都高新区管委会坚持政府主导，强化医保引领作用，创新社会治理机制，联合四川大学华西第二医院（简称“华西二院”），精心打造区域儿科医联体——华西妇儿联盟，为基层医疗机构和家庭医生赋能，有效增加了优质儿科资源供给，在破解儿科看病难、看病贵、看病不放心取得了积极进展，探索出深化医保制度改革、服务基层医改的新路径。华西妇儿联盟在传统医联体基础上，创新引入普惠组织——众惠相互，用相互制健康保险产品将三甲医院、社区医院、儿科家庭医生和患儿、家庭有机联系在一起，打通了医联体内部筹资、支付、激励、保障等环节，推动实现优质、高效、方便、经济的整合型医疗卫生服务共建共治共享，为儿童健康提供全周期管理和风险保障，有效缓解了政府卫生投入负担重、三甲医院就医难、基层儿科不放心、儿童健康管理缺抓手等问题，获得了国家和省医保、卫健等主管部门的高度评价和社会各方广泛认可。

截至2020年底，基层总诊疗6.08万次，按路径上转722人次，转诊率仅1.19%，基层复诊率78.32%，次均费用仅77.23元，2020年与2018年相比，基层机构总门诊量上升了39.45%。在计划覆盖区域中，基层儿科看诊人次同比增长79.8%，次均看诊费用同比下降24.20%，分级诊疗效果十分明显。历时两年探索，华西妇儿联盟致力于打破不同地区之间、不同等级儿科医院科室之间的协作壁垒，有效推动儿科诊疗力量协调发展，促进了全省儿科医疗服务能力不断提升。华西妇儿联盟具有“就医有序化、诊疗标准化、质量均一化、筹资多元化”四大亮点，在未来将引入全生命周期健康管理和互联网医院，以结果为导向控费，建立儿童慢性病管理模式，真正把儿童的管理做到常见病的预防和预警。

活动期间，杨燕绥教授发布专项课题报告，以众惠相互为参保儿童量身定制的专属非营利性产品——“华西妇儿联盟家庭医生互助计划”为研究样本，总结该项目融合商业健康保险模式创新、医疗联合体社会治理机制，促进儿科社区医疗发展和分级诊疗制度建设方面的创新价值，探讨相互保险作为国家社保体系有益补充，在“三医改革”和国家医疗保障体系建设中发挥的积极作用。杨燕绥教授评价：“医联体模式看似在任何地区均可以复制、可以推广。但华西妇儿联盟取得成功的必要条件是，互助保险基金的中介作用和社会治理机制。”在该项目中，众惠相互在医联体中有效发挥了“金融功能”，为可持续运转提供筹资保障和控费支持：一是建立相互发展基金。一次性收取保费，不再向任何单位和个人收取手续费及佣金，严格控制经营成本，将资源最大限度用于参保受益人（孩子）的风险保障和健康管理服务；二是建立控费激励机制。与加入会员签署公约，明确各方责权利，约定基金盈余用于提升改善医院服务条件、开展培训或奖励医护，有效推动医疗机构和医生合理接诊、优化诊疗路径和控制承办；三是改变商业健康保险事后买单的支付方式，打通筹资、支付、激励环节，推动产品形态、各方分配机制、患者风险兜底、机构筹资造血、医生绩效激励等各相关环节，形成全链条管理闭环，为基础医疗赋能，实现了医疗服务供给与需求的有机统一，有效改善了社区儿童健康状况，做好儿童健康“守门人”。

国家医疗保障研究院智慧医保研究室负责人张立强会上表示：“该项目以患者为中心、价值为导向、支付为杠杆，整合优质资源、创新合作机制，最重要的创新点以及最大的亮点和特色是，引入介于基本医保与传统商业保险之间具有普惠属性的众惠相互保险，作为医保补充型互助保险，发挥了相互保险的的润滑剂、耦合剂作用。华西妇儿联盟针对具有同质特征与需求的少年儿童群体，设计开发了‘适销对路’相互保险计划，打通了医联体内部筹资、支付、激励环节，推动联盟运作方式、各方分配机制、患者风险兜底、机构筹资造血、医生绩效激励等各环节最终落到实处，形成全链条管理闭环，有效推进优质医疗资源有序下沉，提升基层医疗服务能力，实现了儿科优质资源均质化、可及性和便利性，对解决‘儿科就诊难、儿科看病贵’，真正将分级诊疗、家庭医生签约服务工作做实做细，形成了‘政府有为、市场有效、社会有序’的良好生态，实现多方共赢。

该项目创造性的将相互保险产品与医疗保险结合，是发挥金融桥梁作用、落实服务社会的有效形式，为保险业参与社会治理、服务民生保障探索了一条新路，值得全面总结发展经验。

杨燕绥教授建议，在医疗和健康管理领域大力推行微利型相互保险计划，国家卫健委、医保局、银保监会等出台相关政策支持相互保险深度参与医联体构建，鼓励其探索具有健康管理、信息披露、利益共享特征的保险产品，加快相关保险立法进程，完善相互保险组织治理结构，明确相互保险的设立方式和偿付风险保障机制，让其监管有法可依。

会上，众惠相互正式发布国内首款儿童哮喘单病种专属保险保障产品——华西妇儿联盟哮喘儿童“健康之路”计划，不仅为哮喘患儿打造哮喘住院医疗保险金、哮喘药品费用保险金等普惠保障，还提供配套的健康档案建档、医院随访记录、华西二院转诊服务、用药提醒等一系列的优质服务，积极响应健康中国战略，进一步做好儿童健康防护、慢性呼吸系统疾病防治的创新性延展。众惠相互董事长李静介绍道：在总结华西妇儿联盟实践经验的基础上，持续围绕“一老一小、慢病特病”等特定群体，从群众需求为出发点，以政策为导向，通过同质化的健康管理、治疗，形成多层次分级诊疗体系，打造预防、治疗、保障三位一体的独特运营机制，以相互制保险特有的模式既搭建了三甲医院、二级医院、社区医院、儿科家庭医生与患儿家庭的有效通路，同时依托同质化多层次分级诊疗体系为哮喘儿童建立了一条通往健康的大路。

据了解，近年来众惠相互在“健康中国”国家战略背景下，积极服务新时代三医联动改革，聚焦特定领域、特定人群的特定保障需求，着力发展独具特色的互助型健康险，持续推出了多款针对“中低收入、高风险、弱势群体”的普惠型保险服务，深受市场好评。